Анкета

Первичная анкета клиента

Пожалуйста, заполните анкету перед нашей первой встречей. Ваши ответы помогут мне лучше понять ваш запрос и подготовиться к консультации.

Ответы будут отправлены Александру Ванкону. Обязательные поля помечены. В развёрнутых ответах делитесь тем, чем готовы поделиться сейчас.

Перед отправкой ознакомьтесь с политикой конфиденциальности.

Ваши ответы переданы Александру Ванкону. Он свяжется с вами по указанной электронной почте.

1. Ваше имя, отчество и возраст

2. Город и страна

3. Электронная почта для ответа

Дополнительный контакт — телефон или мессенджер

4. Обращались ли вы ранее к психологам или психотерапевтам? Когда и в каком формате?

5. Кратко опишите вашу проблему

6. Каковы цели вашего обращения?

7. Степень мотивации: 1 — совсем не хочу, 10 — очень хочу

Если при отправке возникла ошибка, напишите на aleksandr-vankon@yandex.ru.