1. Ваше, имя, отчество, сколько вам лет.

2. Из какого Вы города/страны?

3. Дополнительные контакты для связи с Вами (работающий электронный адрес — обязателен).

4. Обращались ли Вы ранее к психологам или психотерапевтам (когда, как)?

5. Краткое описание Вашей проблемы.

6. Цели Вашего обращения.

7. Оцените степень Вашей мотивации на получение скайп-консультирования – от 1 до 10 (1 – совсем не хочу, 10 — очень хочу).